Beitrittserklärung
Postanschrift
Landesverband der Kehlkopflosen
und Kehlkopfoperierten Saarland e. V.

ALFONS SCHMITT
Am Wickersberg 50
66131 SAARBRÜCKEN

Hiermit trete ich dem Landesverband der Kehlkopflosen
und Kehlkopfoperierten Saarland e. V. als Mitglied bei.





 Die Zahlung erfolgt im Voraus 

Eintrittsdatum ist der...........................

Der Mitgliedsbeitrag beträgt z. Z. 2,50 € monatlich

 Zahlungsweise:halbjährlich  15,-€

jährlich        30,-€


Name:.............................................

Vorname:.......................................

Straße:...........................................

Postleitzahl:...................................

Wohnort:.........................................

Geburtsdatum:...............................

Telefon-Nr.:.....................................
 

Operationsdatum:.............................

Klinik:.............................................

Bestrahlung:        ja / nein

Chemotherapie:    ja / nein



Fördermitglied               




  

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Ort                                                                       Datum                                                                     Unterschrift
                                                                           


 Überweisen Sie den Mitgliedsbeitrag auf eines der nachstehenden Konten.

Landesverband der Kehlkopflosen und Kehlkopfoperierten Saarland e.V.

Sparkasse Saarbrücken
Konto - Nr.: 95 250 403
BLZ.: 590 501 01
Vereinigte Volksbank eG
Konto - Nr.: 86 2463 0000
BLZ.: 590 920 00







 
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